• Makrem DJEBALI

Risques frais de santé et arrêt de travail : étude conjointe de la sinistralité et suivi du risque

Mis à jour : 10 févr. 2020

Les risques frais de santé et incapacité de travail sont, au moins intuitivement, liés. Ils peuvent être considérés comme issus d’un seul et même fait générateur : la santé de l’assuré. La présente étude vise à étudier ce lien a priori existant.



1. Un lien entre les risques frais de santé et incapacité de travail ?


A date, l’absentéisme au travail a seulement été abordé sous un prisme économique et social. D'un point de vue actuariel, la survenance d’une incapacité de travail résulte normalement d’un état de santé précaire de l’assuré, Ce même état de santé peut être mesuré par l’étude des recours aux frais de santé de l’assuré.


Ses objectifs sont multiples :

  • Etude de l’impact des recours aux soins sur l’incidence et le maintien en arrêt de travail

  • Application des résultats à la construction d’un générateur de parcours de vie active pour le suivi prospectif des risques

  • Détection des arrêts de travail jugés anormalement longs sur base des consommations de santé,

  • Etude de l'impact d’actes de prévention sur la sinistralité incapacité de travail





2. Modélisation de l'incapacité de travail avec et sans recours aux consommations de frais de santé


La modélisation de l’incapacité de travail est réalisée en deux phases distinctes :

  • Modélisation sans incorporer les consommations de frais de santé : on suppose alors que la santé du salarié n'explique pas la survenance ou le maintien en arrêt de travail,

  • Modélisation avec la prise en compte des consommations de frais de santé : on tente alors d'expliquer l'incidence et le maintien en arrêt de travail par la santé du salarié. Par ailleurs, les consommations de santé sont modélisées de manière distincte en activité et en incapacité de travail.


Pour cette dernière modélisation, les approches, modèles testés et retenus ont été les suivants :



Un lien entre la santé (prise en compte via les consommations de frais de santé du salarié) et l'incidence/le maintien en arrêt de travail s'avère pertinent, puisque la consommation de nombreux actes de frais de santé explique la survenance/la durée de maintien en incapacité.


3. Application au suivi du risque incapacité de travail


L'objectif est ici de construire les flux de prestations et de cotisations du portefeuille (projeté en run-off) futurs, de manière stochastique, avec et sans prise en compte de la connaissance du lien entre les risques santé et incapacité de travail, afin de savoir si cette connaissance du lien entre les consommations de frais de santé et incapacité de travail apporte une réelle plus-value au suivi du risque incapacité de travail.


Pour ce faire, l'idée principale est de simuler la trajectoire de consommation de santé et incapacité de chaque salarié du portefeuille. Cette simulation, que nous appelons générateur de parcours de vie active, nécessite 4 étapes préalables résumées ci-dessous :


En étapes 2 et 3, les modélisations effectuées préalablement permettent alors de construire de manière stochastique le parcours de vie active des salariés du portefeuille. Par parcours de vie active, nous entendons une trajectoire de frais de santé du salarié évaluée conjointement à sa trajectoire d'incapacité de travail, basée sur une estimation chaque année de :

  • le nombre de jours en incapacité/activité

  • les consommations de santé de la période activité/incapacité


Pour chaque année de projection, le processus d'estimation des deux points ci-dessus est réalisé comme suit :



Une fois la trajectoire des flux (incapacité de travail) de prestations et de cotisations du portefeuille connue, l'objectif de l'étude est de déterminer la plus-value apportée par la connaissance d'un lien entre risques santé et incapacité de travail :


le ratio S/P a donc été projeté dans le temps, dans deux scénarii différents :

  • Un scénario pour lequel aucun lien entre les risques n'est pris en compte : ainsi, les flux de prestations et cotisations santé sont évalués de manière indépendante de l'état dans lequel se trouve le salarié, et, a contrario, les flux de prestations et de cotisations incapacité de travail sont évalués sont prendre en compte la santé de l'assuré,

  • Un scénario pour lequel nous prenons en compte le lien entre les risques santé et incapacité de travail, à partir du générateur de parcours de vie préalablement construit. Deux cas de figures se présentent alors :

> le scénario est sensiblement identique au scénario sans prise en compte de lien entre les risques : hormis une meilleure connaissance des risques assurés et du comportement des assurés, l'information ajoutée n'a alors pas d'impact sur le pilotage futur de l'assureur,

> le scénario est significativement différent de celui sans prise en compte de lien entre les risques : la dégradation ou l'amélioration du ratio S/P dans le temps procurée par l'intégration de ce lien entre risques doit alerter l'assureur sur un potentiel risque supplémentaire non pris en compte dans son pilotage, et qui apparaît avoir un impact significatif sur le S/P futur de l'assureur, et donc sur ses actions de management, sa solvabilité et sa rentabilité. Ce risque supplémentaire peut s'interpréter comme un croisement de risques pris individuellement : ainsi, au lieu de traiter les risques santé et incapacité de manière distincte, les risques santé, incapacité et santé*incapacité de travail seraient pris en compte.



4. Autres leviers de pilotage


Hormis le pilotage prospectif décrit ci-dessus, qui peut être utilisé aussi bien dans un cadre d'optimisation de la rentabilité que optimisation de la solvabilité, deux autres applications de cette connaissance de lien entre les risques ont été étudiées :


  • Comment quantifier l'apport de la mise en place d'un programme de prévention ?


Cette connaissance des liens entre les consommations de frais de santé et l’incapacité de travail peut également trouver son utilité dans l’estimation de l’apport de la mise en place de programmes de prévention.



Dans le portefeuille considéré à titre illustratif, la consommation d’actes de prévention pendant la période d’activité réduit la fréquence d’entrée en incapacité de travail. Toutefois, son impact sur la durée de maintien n’apparaît pas aussi catégorique et dépend fortement du comportement de l’assuré en période d’arrêt de travail (usage d’actes de prévention en lien ou non avec la pathologie, surconsommation...).


  • Comment détecter les arrêts de travail anormalement longs et orienter les contrôles ?


Le principe est d’utiliser les seules informations relatives aux consommations de frais de santé pendant la période d’incapacité de travail pour juger du caractère « anormalement » long d’un arrêt de travail. Concrètement, l’enjeu est de détecter, parmi les assurés en incapacité de travail et présentant le même profil de consommation en frais de soins, les individus qui se maintiennent majoritairement plus longtemps en arrêt de travail. La notion de « majorité » est alors caractérisée par un quantile variable, fixé selon l’appétence de l’organisme assureur à contrôler un plus ou moins grand nombre d’arrêts de travail.



Cette étude permet alors de cibler les contrôles vers les arrêts de travail les plus susceptibles d'avoir une durée injustifié, et ainsi de :

  • Réduire les coûts liés aux contrôles : les contrôles réalisés sont moindres mais mieux ciblés

  • Après contrôle de l'arrêt, si celui-ci s'avère injustifié au regard de l'état de santé, suspendre l'arrêt de travail et réduire les coûts d'indemnisation

Rédactrice : Estelle Coffard

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