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Le projet ROC : Remboursement des Organismes Complémentaires

Mis à jour : 1 déc. 2020

Contexte et objectifs :


Le programme SIMPHONIE (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées) initié en 2015 est un programme national composé de projets spécifiques dont le projet ROC.

Le déploiement du programme SIMPHONIE s’inscrit dans un contexte de transformation du système de santé. Le développement des nouvelles technologies que ce soit dans le cadre des pratiques médicales, ou encore pour simplifier la communication entre les acteurs, est primordial pour améliorer et fluidifier le parcours des patients dans les établissements hospitaliers.

Dans le contexte actuel particulier de la crise sanitaire du Covid 19, aucune information sur la priorisation de ce projet de loi n’a encore été communiquée. Il est à noter que ce projet de loi va plutôt dans le sens des propos tenus par Emmanuel Macron lors de son discours du 13 mai, qui souhaite mieux valoriser les salaires des soignants. En effet, l’un des objectifs de ce projet est aussi de réduire certains coûts opérationnels dans le secteur hospitalier, grâce aux nouvelles technologies.


Le projet ROC (Remboursement des Organismes Complémentaires) est promu par deux organismes d’état : la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction générale des finances publiques (DGFiP). Ce projet vise à numériser et standardiser tous les échanges concernant les prises en charge hospitalière entre patients, établissements de santé et les AMC (assurance maladie complémentaire).

Dans un premier temps, le projet ROC a été expérimenté, depuis 2017, sur des hôpitaux publics et des établissements privés à but non lucratif. Les résultats de ces expérimentations ne sont pas encore communiqués.

Il sera généralisé ultérieurement sur l’ensemble des établissements de santé à horizon 2020.

Le système complètement dématérialisé promu par le dispositif ROC met à disposition 5 services en ligne qui permettront de :

- Fiabiliser les données de facturation échangées et améliorer les échanges de paiement entre les partenaires,

- Simplifier les démarches administratives pour les patients et les informer en temps réel quant aux informations relatives au reste à charge.

- Diminuer les coûts de gestion et harmoniser la gestion comptable et les opérations de rapprochement bancaire des factures.

- Diminution des rejets des factures du fait de la fiabilisation de la chaîne

L’objectif final est d’accompagner les hôpitaux dans leurs démarches auprès des AMC en mettant en place un suivi optimisé des remboursements complémentaires. Le tiers-payant fiabilisé entre les organismes complémentaires et les hôpitaux permettra de limiter les indus et les impayés. Il s’agit d’une des "briques" mises en place par le gouvernement pour améliorer le financement des hôpitaux.


Enjeux pour les AMC :



Pour les organismes complémentaires, le choix du déploiement du dispositif ROC leur appartient. Mais lorsque le projet ROC sera mis en place, les établissements de santé basculeront exclusivement en ROC et supprimeront tous les autres moyens d’échanges avec les organismes complémentaires. De ce fait, les échanges papiers qui existent encore sont condamnés à disparaître.

Le fait de tarder à se positionner par rapport au projet ROC représente un danger de rupture de service du Tiers Payant avec un impact très négativement perçu par les assurés. En effet, ceux-ci devront avancer la partie complémentaire au ticket modérateur de leurs hospitalisations, qui peut représenter dans certains cas plusieurs centaines, voire milliers d’euros.

Si ces évolutions réglementaires peuvent être considérées comme des changements contraignants ; elles peuvent aussi être vues comme des opportunités pour s’améliorer. La digitalisation complète du processus défini par le projet ROC est une occasion d’instaurer une proximité avec l’assuré et de le fidéliser en communiquant plus clairement et plus régulièrement avec lui. L’assuré sera en mesure de connaitre le montant final de son reste à charge.

L’uniformisation des échanges avec les hôpitaux permettra de diminuer les frais liés à la gestion pour les AMC. Les organismes complémentaires auront donc à leur disposition une masse de données numériques fiabilisées qui leur permettra une meilleure appréciation du risque assuré ainsi que la possibilité de promouvoir la création de nouveaux produits et de nouveaux services.



Annexes :


Les 5 services en lignes et leurs objectifs :


- Un annuaire des complémentaires santé : permet d’obtenir automatiquement les adresses des services dématérialisés proposés par chaque AMC.

- L’identification des droits du bénéficiaire auprès de sa complémentaire : permet de confirmer l’immatriculation du patient, d’identifier en temps réel l’existence d’un éventuel reste à charge et d’en informer le patient.

- La simulation du reste à charge du patient : permet d’obtenir de l’AMC la part prévisionnelle des prestations en hospitalisation prise en charge par l’AMC et d’informer le patient de la part restant à charge.

- Le calcul du montant pris en charge par la complémentaire santé : permet de fournir dès le jour de sortie la part pris en charge.

- Et l’annulation d’un calcul : permet d’annuler un calcul de la part prise en charge par l’AMC.

Détail du processus défini par le dispositif ROC :


Le processus s’articule autour de 5 étapes :


1. L’établissement public de santé transmet :


· Des flux standardisés et dématérialisés de factures à l’AMC.

· Des titres de recettes au comptable public, qui les prend en charge au niveau budgétaire et comptable à travers son application.


2. L’AMC traite ces demandes de remboursement et transmet :


· En cas d’accord, un flux d’information de paiement et un virement bancaire au comptable public et à l’établissement public de santé.

· En cas de rejet, un flux d’information de rejet au comptable public et à l’établissement public de santé.


3. A réception des informations de paiement ou rejet, le comptable public :


· Procède au rapprochement des informations de paiement ou rejet avec les titres de recettes qu’elles référencent


· Procède au rapprochement bancaire des informations de paiement et des virements


· Procède aux opérations comptables induites par la validation des flux d’information paiement rapprochés


· Positionne un « empêchement à poursuivre » sur les factures rejetées par l’AMC : le comptable public suspend le cycle de relance sur un délai qu’il détermine en fonction de la capacité de l’établissement public de santé à traiter les rejets ; passé ce délai il reprend les poursuites si l’établissement de santé ne lui a pas transmis d’annulation du titre de recettes.


4. Suite à traitement des rejets reçus de l’AMC ou, de sa propre initiative, suite à des correctifs de gestion, l’établissement public de santé :


· Transmet au comptable public, le cas échéant, des annulations de titres de recettes issues du traitement des rejets afin de permettre au comptable public d’interrompre le recouvrement des créances correspondantes.


· Si nécessaire, l’établissement public de santé émet un nouveau titre de recettes à destination du comptable public et une nouvelle demande de remboursement à destination de l’AMC, prenant en compte les motifs de rejet formulés par celui-ci. Dans le cas où la facture initiale a été acceptée par l’AMC, l’établissement public de santé lui adresse une annulation.


5. Le comptable public :


· Prend en compte les annulations de titres de recettes et, le cas échéant, effectue le remboursement auprès de l’AMC des sommes perçues à tort suite à l’annulation des créances

· Relance les AMC des factures qu’il considère impayées. Les processus de relance sont gérés dans le temps et donnent lieu selon l’évolution à différentes formes de poursuite (lettres de relance, poursuites...).

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